2009. június 1-én hajnalban 216 utassal és 12 fős személyzettel a fedélzetén az Atlanti-óceánba zuhant az Air France légitársaság Rióból Párizsba tartó Airbus A330 típusú sugárhajtású gépe. A balesetet senki sem élte túl a fedélzeten.
A BEA (Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la sécurité de l’aviation civile), francia légibaleset-vizsgáló szervezet az eset bekövetkezése után több mint három évvel hozta nyilvánosságra a katasztrófa feltételezett lefolyását és vélhető okait, valamint a veszélyforrásokat megszüntetni hivatott biztonsági ajánlásokat és intézkedéseket tartalmazó zárójelentést. (https://bea.aero/docspa/2009/f-cp090601/pdf/f-cp090601.pdf) A késlekedés elsődleges oka az volt, hogy a gép maradványait, köztük a repülés adatait és a pilótafülke hangjait rögzítő „feketedobozokat” csupán az esemény után két évvel sikerült az óceán fenekén megtalálni és felszínre hozni a négyezer méteres mélységből. A sokszáz különféle adatot másodperces (vagy még sűrűbb) bontásban rögzítő felvételek sikeres kiolvasását követően egyértelmű volt a repülőgép mozgása, berendezéseinek működése és a pilóták által végrehajtott beavatkozások is. A vizsgálók ezután elsősorban arra keresték, és a szakmai közvélemény is arra várta a választ, hogy a szabályosan kiképzett és megfelelő egészségi állapotban lévő pilóták miként követhették el a hibáknak és tévedéseknek azt a tragikus sorozatát, mely végül a világ (akkoriban) egyik legkorszerűbb szállító repülőgépe és a fedélzetén utazó 228 ember (köztük öt magyar) pusztulásához vezetett.
A kérdés megválaszolására tapasztalt pilótákból, pszichológusokból és egyéb szakemberekből „Human Factor” albizottságot állítottak fel. Egy éves munkájuk nyomán végül összeállt egy életszerű történet a szerencsétlenül járt gép pilótafülkéjének eseményeiről. Elsősorban arról, mit láthattak, hallhattak a pilóták, ezek alapján milyen érzések és gondolatok keríthették hatalmukba őket, és végül mit és miért cselekedtek. A történet bizonyos mozzanatai szinte biztosan a dokumentumban leírtak szerint alakultak, míg mások több variációban is megtörténhettek. A jelentésben közlik, melyik változatot tartják a legvalószínűbbnek, de részletesen felsorolják a többi lehetőséget is.
A járat különösebb probléma nélkül indult Rioból a hosszú, éjszakai repülésre. A pilóták hárman voltak, így felváltva pihenhettek. Az egyetlen említésre méltó nehézséget az útvonalon tomboló trópusi zivatarok jelenthették volna, de jól működő időjárási radarral rutin feladat a zivatargócok elkerülése. Felszálláskor a 11000 órányi repülési tapasztalattal rendelkező 58 éves kapitány és a fiatalabbik (32 éves) másodpilóta ültek a kormányoknál. A gépet a fiatalember vezette, akinek összesen 3000 óra repült ideje volt ugyan, de ezen a típuson mindössze 800, és csupán félszáz személyesen végrehajtott fel- és leszállás, ami a hosszútávú járatok pilótáinak általános problémája.
Repülésük harmadik órájában, amikor 10700 méter (35000 láb) magasan a nyílt óceán felett repültek, szinte teljesen megszakadt kapcsolatuk a külvilággal. Elhagyták a brazil radarok és URH rádiók hatósugarát, az afrikaiak viszont még túlságosan messze voltak. A nagy hatótávolságú, de kevésbé megbízható rövidhullámú rádión próbálták felvenni a kapcsolatot Dakar irányítóközpontjával, ám az többszöri próbálkozás ellenére sem sikerült. Érdekes módon, maga a repülőgép azért kapcsolatban maradt a szárazfölddel. Műholdas kommunikációs rendszerén (ACARS: Aircraft Communication Addressing and Reporting System) keresztül automatikusan küldött üzeneteket a légitársaság párizsi karbantartó bázisára a gép berendezéseinek működéséről. (A feketedobozok megtalálásáig ez volt a vizsgálók fő információ forrása a vízfelszínről begyűjtött roncsok tanulmányozása mellett.)
A kapitánynak ekkor volt lehetősége pihenni néhány órát. Az indulást ugyanis neki kellett levezérelnie, és a leszállás előtt jó néhány órával ismét a helyén kell majd lennie, hiszen éppen a reggeli csúcsforgalom idején érnek be a zsúfolt európai légtérbe. Átadta hát a bal oldali pilótaülést az idősebbik (37 éves) másodpilótának, hogy az vigye az ügyeket a másik pilótával együtt, az eseménytelennek remélt éjszakai órákban. Később sok kritika érte a légitársaság döntését, hogy a háromfős személyzet egy kapitányból és két másodpilótából állt. A másodpilótákat ugyanis arra készítik fel, hogy jellemzően egy kapitány vezetése és felügyelete alatt végezzék munkájukat, ami alól csak a kapitány átmeneti (mosdóba) távozása vagy rosszulléte jelenthet kivételt. A pilótaüléseket most azonban tartósan két másodpilóta foglalta el. Kettejük között nem volt tisztázott a hatáskörök és feladatok eloszlása, ami a váratlanul kialakuló vészhelyzetben súlyosan megnehezítette e személyzet hatékony együttműködését.
A katasztrófához vezető események végzetes láncolata akkor vette kezdetét, amikor kivételesen sok apró, lebegő jégkristályt tartalmazó légtömegbe értek. A repülés sebességét a levegő torlónyomása alapján mérő berendezéseket kiszolgáló „Pitot-csöveket” ugyan elektromos fűtés védi az eljegesedéstől, de ezúttal annyi volt a levegőben az apró jégkristály, hogy a csövek egyszerűen nem győzték az olvasztást és a víz elvezetését. Végül eldugultak, és nem tudtak nyomást, azaz sebességet mérni. A gépen ugyan három egymástól független rendszer működik, ám rövid időn belül mind a három eldugult. Hamarosan alábbhagyott ugyan a kristályok rohama, és a berendezések fél- egy perc után ismét a valós sebességet mérték, ám a tragikus eseménysor addigra már visszafordíthatatlanul beindult. (A sebességmérésnek ez a problémája jó ideje ismert volt a légitársaság és a repülőgépgyár előtt is. Döntés is született a Pitot-csövek lecseréléséről egy előnyösebb változatra, melynek első darabjai már meg is érkeztek a társasághoz, de ezen a gépen még nem hajtották végre a cserét.)
A tragédiához vezető eseménysor következő lépéseként a gépet addig vezető robotpilóta a működéséhez elengedhetetlen sebesség információ kimaradása miatt figyelmeztető hangjelzés kíséretében lekapcsolódott. A fiatalabb pilóta az ülése mellett lévő kis botkormány, a side-stick megragadásával átvette ugyan a gép kormányzását, de a váratlanul rászakadt feladat túlságosan nehéznek bizonyult az éjszakai időpont miatt eleve lecsökkent teljesítőképességű pilóta számára. A sötétben haladó gép helyzetét és mozgását kizárólag a műszerek jelzései alapján, közvetve tudta megállapítani. Ráadásul ezúttal a botkormány kitérítéseinek hatása is meglehetősen eltért az általa megszokottól. Kiképzésük során a pilóták gyakorolják ugyan a manuális kormányzást, de jellemzően földközelben, fel- és leszállás során, amikor a sebesség nem túl nagy a levegő viszont közel négyszer sűrűbb, mint utazómagasságon. A kormányzásra a pilóta számára szokatlanul reagáló repülőgép erőteljes oldalirányú billegésbe kezdett, amit a pilóta a kormány jobbra-balra mozgatásával próbált – eredménytelenül – csillapítani. Eközben kissé hátrébb is húzta a kormányt, aminek hatására a gép végzetesen intenzív emelkedésbe kezdett. A hátrafelé mozdítás oka lehetett egyszerű figyelmetlenség, de a pilóta követhette ösztönösen a „direktor” műszer jelzését is, mely a hibás bemenő információk következtében emelkedésre utasított.
Nagy magasságban a gépek csupán igen szűk sebességhatárok között repülhetnek. A gravitációval egyensúlyt tartó felhajtóerő előállításához szükséges minimális sebesség a ritka levegőben jóval nagyobb, mint alacsonyabban repülve. Ugyanakkor a jéghideg levegőben lecsökkenő hangsebesség túlzott megközelítésétől óvó maximális sebesség is lényegesen alacsonyabb, mint földközelben. Végeredményként a használható sebességtartomány akár egyetlen értékre is beszűkülhet. Ráadásul a magas légkör ritka levegőjének csekély oxigéntartalma által korlátozott égési folyamat miatt a hajtóművek tolóereje is jóval kisebb, mint földközelben. A pilóta által előidézett intenzív emelkedés fenntartásához az ekkor rendelkezésre álló hajtómű teljesítmény többszörösére lett volt szükség. Ennek hiányában a repülő haladási sebessége rohamosan csökkenni kezdett.
A létfontosságú sebesség elveszítésének észlelése ebben a helyzetben nem volt egyszerű feladat. Közvetlen vizuális referenciák hiányában teljesen a műszerekre voltak utalva, de a sebesség-kijelzők ekkor éppen használhatatlanok voltak. A műszerek működése ugyan egy perc elteltével helyreállt, de a gép addigra már annyira lelassult, hogy a mutatott sebesség érték továbbra sem tűnhetett reálisnak a pilóták számára. Az eddig felsoroltakon felül az is nehezítette a dolgukat, hogy az aerodinamikai kormányfelületeket mozgató számítógépes „fly-by-wire” rendszer sem a megszokott módon működött. A rendszer normál üzemmódjának ugyanis egyik alapvető jellemzője, hogy a pilóták által kezdeményezett manővereket úgy hajtja csak végre, hogy azok során ne sértsék meg a korlátozásokat (dőlési szög, sebesség stb.). Ennek megfelelően a pilóták gyakorlásai során nem túl sok figyelmet fordítanak ezeknek a határértékeknek a betartására, hiszen azokról a rendszer maga gondoskodik. (A gépet ekkor kormányzó fiatal pilóta számára öt évvel korábban, amikor még az A320-as típusra kapott kiképzést, egy – nem túl élethű – szimulátor gyakorlat keretében mutatták be az átesést megelőző remegést és az átesés-jelző berendezés működését. Az A330-as típusra történő átképző tanfolyamon a téma egyáltalán nem is szerepelt, mondván, hogy az ugyanolyan, mint az A320-ason.) Most azonban a sebességadatok kimaradásakor a fly-by-wire rendszer automatikusan tartalék üzemmódba („alternate law”) kapcsolt, ahol a paraméterek jelentős részét (köztük a sebességet) már nem felügyeli. Az átkapcsolásra ugyan feltűnő (narancssárga) színű, bár nem túl nagy jelek és feliratok megjelenése figyelmeztet a képernyőkön, de ez minden bizonnyal elkerülte a kormányzással kétségbeesetten viaskodó pilóta figyelmét.
Miközben a jobb oldalon ülő pilóta a kormányokkal küszködött, társa telefonon visszahívta a kapitányt a fülkébe. Megérkezéséig a helyzet már válságosra fordult. Az intenzív emelkedés következtében a sebesség veszélyesen lecsökkent, aminek következtében a gép hossztengelye és a légáramlás (relatív) iránya által bezár „állásszög” a szokásos három fok körüli érték helyett annak közel duplájára növekedett. Ennél a kritikus értéknél a légáramlás már nem képes végig követni a szárny felső felületét, és örvények kíséretében elkezd leválni róla. A szög további növekedésének hatására az áramlás teljesen leválik, ami a felhajtóerő katasztrofális lecsökkenéséhez, és a légellenállás ugyancsak drasztikus megnövekedéséhez vezet. Az ekkor szinte elkerülhetetlen zuhanás megelőzésére a törzs két oldalán elforduló zászlócskák érzékelik az áramlás mindenkori irányát, és fény valamint hangjelzéssel figyelmeztetik a pilótákat a kritikus érték elérésére.
Esetünkben a riasztás működésbe is lépett, de a gépet vezető pilóta nem reagált rá megfelelően. A már amúgy is forszírozott erővel működő hajtóművek teljesítményét némileg megnövelte ugyan, de az intenzív emelkedéssel nem hagyott fel, így a sebesség tovább csökkent, az állásszög növekedett, és az átesés pillanatokon belül be is következett. A helyzet ekkor még nem volt teljesen reménytelen. Meredek süllyedésbe kormányozva a gépet, néhányezer méternyi magasságvesztés árán begyorsulhattak volna. Magasságuk ekkor még volt bőven, az emelkedés tetőpontján 11500 méter felett jártak. A fiatal pilóta azonban nem látta át a helyzetet, mert továbbra is húzva tartotta a botkormányt. Az átesett gép ennek hatására magasba emelt orral egyre gyorsabb süllyedésbe kezdett. Pilótatársa sem fogta fel a veszély lényegét, legalább is nem tett semmi erre utaló kijelentést vagy beavatkozást.
A veszély felismerését nehezítette, hogy az átesés hangjelzése beleolvadt a pilótafülke zajába, amit többek között a beállított magasság elhagyására figyelmeztető hangjelzés is növelt. A fényjelzés viszont egy általános figyelmeztető vörös fényű lámpa kigyulladása volt a pilóták előtt, ami az átesés mellett számos más veszélyre, például hajtóműtűzre is figyelmeztethetett. A tapasztalt kapitány talán átláthatta volna a szituációt, de ő ekkor még nem volt a pilótafülkében. Amikor viszont belépett (érkezését az ajtónyitás zaja jelezte a hangfelvételen) éppen elhallgatott az átesésre figyelmeztető hangjelzés. A rendszert ugyanis úgy alakították ki, hogy 110 km/h értéknél alacsonyabb sebességet észlelve működése blokkolódjon, mivel ilyen sebesség csak földi mozgás során szokott előfordulni, amikor az átesés nem lehetséges. Most azonban valóban ez alá az érték alá lassultak, így a kapitány számára nem maradt világos támpont az átesés felismerésére. A kis zászlók által mért állásszög ugyan sokkal nagyobb volt a kritikusnál, értékét azonban nem mutatta semmi a pilótafülkében.
Sorsuk ezzel megpecsételődött. További három perc tehetetlen zuhanást követően 200 km/h függőleges sebességgel csapódtak az óceánba. A repülésirányító szolgálatok számos sikertelen kapcsolatfelvételi kísérletét követően végül a spanyol irányítók riasztották a kutató és mentőszolgálatokat, amikor a gép jóval a várható időpont után sem lépett be a légterükbe. A vízfelszínen úszó roncsdarabokat öt nappal később találták meg, de azok addigra annyira elsodródtak a baleset helyszínétől, hogy az elsüllyedt részek megtalálása további két évet vett igénybe.
A vizsgálatról készült 230 oldalas jelentés főbb megállapításainak összefoglalása:
A baleset közvetlen okai:
- Sebességmérés átmeneti hibája a Pitot-csövek eldugulása miatt
- Pilóták kormányzási problémái utazómagasságon repülve.
- Pilóták nem ismerték fel a sebesség veszélyes lecsökkenését és a fenyegető átesést.
- Repülőgép átesése.
- Pilóták nem ismerték fel a bekövetkezett átesést.
- Elmaradt az átesésből való kivétel végrehajtása.
Baleset bekövetkezését elősegítő főbb tényezők:
- Pitot-cső eljegesedése által jelentett veszély nem megfelelő értékelése, kezelése.
- Nagy magasságban történő manuális kormányzás elégtelen gyakorlása.
- Pilóták nem megfelelő együttműködése.
- Sebességmérés hibájának nem elég feltűnő kijelzése a pilóták számára.
- Átesés veszélyére figyelmeztető hangjelzés összekeveredése egyéb hangjelzésekkel.
- Átesés veszélyére figyelmeztető speciális vizuális jelzés hiánya.
- Átesési veszély felismerésének és elhárításának elégtelen gyakorlása.
- Direktor műszer zavaró, téves kijelzése.
- Fly-by-wire kormányzási rendszer üzemmód váltásának nehéz felismerhetősége.
Főbb biztonsági ajánlások:
- Pilóták gyakorolják alaposabban a manuális kormányzást és az átesésből való kivételt!
- Szabályozzák a pilóták hatáskör- és feladat megosztását a kapitány pihenésének időszakára!
- Legyen kijelzése a pilótafülkében az állásszög pillanatnyi értékének!
- Javítsák a pilóták képzését a kormányzási rendszer üzemmód váltása tényének és következményeinek felismerésére!
- Pilóták gyakorolják a megfelelő együttműködést váratlan, meglepő helyzetekben is!
- Szimulátorokat tegyék alkalmassá váratlan, szokatlan repülési helyzetek gyakorlására!
- Vizsgálják felül a direktor műszer működési és kezelési szabályait!
- Jelezze feltűnő, egyértelmű hang- és fényjelzés a fenyegető és a bekövetkezett átesést!
- Hatóság működtessen visszajelzési rendszert a gyakorlati tapasztalatok gyűjtésére!
- Hatóság erősítse saját képességét a pilóták képzésének érdemi felügyeletére!
A jelentés kiadásáig végrehajtott fontosabb javító intézkedések:
Air France légitársaság:
- Pitot-csövek cseréjének felgyorsítása.
- Kapitány pihenésekor a pilóták hatáskör- és feladat megosztásának szabályozása.
- Pilóták elméleti és gyakorlati (szimulátor) felkészítése a felmerült veszélyes helyzetekre.
Airbus repülőgépgyár:
- Sebességmérő meghibásodás esetére kiadott repülési eljárás átdolgozása.
Légügyi hatóság:
- Problémás Pitot-csövek lecserélésének elrendelése.
- Airbus gyár tesztelési tevékenységének ellenőrzése.
- Pitot-csövekkel szembeni műszaki követelmények szigorítása.
- Repülőgépek jégkristályokkal szembeni ellenálló képességének előírása.
- Nagy magasságban összegyűlő jégkristályokra vonatkozó kutatás elindítása.
Repülési iparág:
- Légitársaságok, repülőgépgyárak, kutatóintézetek és hatóságok részvételével munkacsoport alakult a pilóták veszélyes repülési helyzetekre felkészítő oktatásának fejlesztésére.
- FAA, amerikai légügyi hatóság körlevélben tett konkrét javaslatot a pilóták elméleti és gyakorlati képzésének fejlesztésére, kiemelten a veszélyes repülési helyzetekre.
Háy György